Prezado cliente,

Em conformidade com o Ato Sem Surpresas (No Surprises Act), que entrou em vigor no dia 1 de janeiro de 2022, todos os prestadores de serviços de saúde têm que notificar seus clientes sobre seus direitos e proteção contra “surpresas na fatura”.

Esta lei exige que notifiquemos nossos clientes sobre seus direitos protegidos pelo governo federal de receber uma notificação quando os serviços forem prestados por um provedor fora da rede, se um cliente não tiver seguro ou se um cliente optar por não usar seu seguro.

Além disso, somos obrigados por lei a fornecer uma Estimativa de Boa Fé (Good Faith Estimate), que é uma estimativa de custos dos serviços a serem prestados (em anexo). É difícil determinar a duração do tratamento para cuidados de saúde mental e cada cliente tem o direito de decidir por quanto tempo gostaria de participar dos serviços de psicoterapia.

Veja em anexo uma tabela de preços que para os serviços normalmente são prestados pelo terapeuta. Vamos informá-lo regularmente para determinar quantas sessões você pode precisar.

É uma exigência da lei que cada cliente assine este formulário para iniciar/retomar o tratamento. Por favor, assine, coloque a data e devolva o documento assinado antes da sua próxima consulta.

Atenciosamente,

Alexa von Oertzen, LMFT